第一条  为切实加强全县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基金管理，最大限度地提高基金使用率和参合农民的受益面，根据卫农卫发【2009】68号、黔卫发【2008】96号、铜署发【2010】11号等文件精神，结合实际，制定本办法。

　　第二条  县内参加新农合的农村居民适用本办法。

第二章  基金管理

　　第三条  本办法实行住院统筹加门诊（普通门诊和慢性病门诊）统筹模式进行补偿。

　　第四条  本办法所指新农合基金分为统筹基金和风险储备基金。

（一）统筹基金占97%，用于参合人员住院、普通门诊、慢性病门诊医疗费用的补偿。

（二）风险基金占3%，作为大病突然增多，突发疫情等特殊因素，造成按规定应由新农合基金支付的医疗费用增加，导致新农合基金临时周转困难或正常超支时的备用，为省合医办统一调配。

第三章  住院补偿

　　第五条  分级设置补偿起付线和补偿比例。补偿时按可补偿费用（剔除不符合补偿范围的费用，下同）减去相应级别医疗机构起付金额，再按规定的补偿比例进行补偿。

（一）在乡镇卫生院就医的，起付线100元，补偿比例为80%。

（二）在县人民医院就医的，起付线200元，补偿比例为60%；在县民族中医院、县妇幼保健站就医的，起付线200元，补偿比例为65%；在县内营利性定点医疗机构就医的，起付线100元，补偿比例为50%。

   （三）在县外医疗机构就医的，补偿范围内费用在1000元以内（含1000元）的，起付线100元；1001元-2000元的，起付线200元；2001元以上的，起付线500元。在非营利性医疗机构就医的，补偿比例为50%；在营利性医疗机构就医的，补偿比例为40%。

   （四）在县内社区卫生服务机构就医的，起付线和补偿比例由县新农合领导小组行文确定。

   （五）参合人员出院后60天内（含60天）未履行报补手续的，按相应补偿比例下调5个百分点补偿。

   （六）参合人员每年累计补偿封顶50000元。

　　第六条  特殊补偿

（一）参合孕产妇住院分娩补偿不设起付线，按平产250元、难产400元、剖官产1000元定额补助。病理性分娩按对应医疗机构住院补偿标准执行。

   （二）新生儿疾病筛查费用、孕产妇艾滋病检测费用、“两个系统管理”中3-7岁儿童健康体检费用金额列入统筹基金补偿。

   （三）单次医疗总费用10万元以上的重大疾病（意外伤害除外）补偿标准按对应医疗机构补偿比例提高5个百分点；恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病6种疾病在县级及县级以上医疗机构的门诊治疗费用比照同级医院住院补偿标准执行。

   （四）二次补偿。由县新农合领导小组每年第四季度根据当年基金结余情况，酌情制定补偿方案并组织实施。

   （五）保底补偿。在县外医疗机构住院治疗（意外伤害除外）实行20%的保底补偿，即实际补偿金额低于医疗总费用的20%，则按照保底补偿比例补偿。

    第七条  补偿范围

   （一）《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》规定范围内的药品费。

   （二）住院期间普通床位费、治疗费、手术费、护理费、常规检查费（B超、心电图、X光、CT）、常规化验及生化检查费、针灸费、输氧费等。

　　第八条  补偿凭据

   （一）《合医证》原件和复印件、身份证或户口薄原件和复印件、疾病证明书、出院小结、医疗费用清单、正规医药费用结算票据（加盖收费专用章）。

   （二）县内乡镇卫生院及定点营利性医疗机构处方原件。

   （三）意外伤害须提供参合乡镇合医站调查证明材料，遭受不明来历的人身伤害须提供公安机关未破案的证明材料。

　　第九条  补偿程序

各定点医疗机构每月底汇总核对处方、发票和登记表→报乡镇合医站→乡镇合医站初审后→报县合医局审核（县级定点医疗机构直接报县合医局）→县合医局审核后拨付补偿资金到乡镇合医站（或县级定点医疗机构）→乡镇合医站将补偿资金拨付给定点医疗机构。

　　第十条  补偿规定

　　（一）住院费用由患者个人先垫付。

　　（二）在县内各定点医疗机构住院的，出院时凭住院发票和出院小结等补偿凭据到该医疗机构设立的新农合补助窗口即时兑付住院补偿。

　　（三）在县外医疗机构就医的，应于出院后60日内凭有效证件到参合乡镇合医站或县合医局履行报补手续，当年12月21日后发生的费用列入下年度补偿。

　　（四）特殊病房及特殊护理费用按普通病房及普通护理费用补偿。

　　（五）参合人员遭受意外伤害，能够提供可靠证据证明无他方责任的，住院医药费用按照疾病住院补偿标准执行，封顶补偿5000元；不能提供可靠证据证明无他方责任，住院医药费用符合补偿条件的，按照疾病住院补偿标准的50%补偿，封顶补偿3000元；他方有责任但无法履行赔偿责任，经核实，对其住院治疗费用超过5000元的按照疾病住院补偿标准的30%执行，封顶补偿2000元。

   （六）不育不孕症按疾病住院补偿标准执行，但每次封顶补偿5000元。

   （七）既参加新农合又参加商业保险的，可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结保单据办理补偿手续，但两项累计补偿总额不得超过医疗总费用。

   （八）参合人员的受益期为参加合作医疗的当年1月1日至12月31日。跨年度发生的住院医疗费用，如下年度已参合的，其住院医疗费用补偿可在出院时一次办理。如下年度未参合的，参合年度部分按住院医疗费用补偿规定执行，未参合年度部分不予补偿。

   （九）全县各定点医疗机构年度结账时间为每年12月20日，凡当年12月20日前发生的垫付费用，于当年12月25日之前将相关资料报送县合医局申请报补，逾期不予补偿。

    第十一条  不予补偿范围

   （一）综合服务类的挂号费、病历手册费、救护车费、空调降温费、检查治疗加急费、护理附加费（含陪护费、陪床费）、电话预约看病费、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房费加收部分、各种功能评定费（精神病除外）、健康评估费、健康档案费、健康体检费、医疗用品损坏赔偿费、医疗污物处理费、膳食费、治疗期间收取的一切保险费、血容量测定费、细胞寿命测定费、尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输费。

   （二）非疾病治疗项目类的各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术所发生的一切费用（如单眼设改双眼皮、验光、配眼镜、装配义眼、厚唇薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正，酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸，变性、各种男女生殖器整形修复、雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等），各种减肥、增胖、增高项目费用，各种防暑降温、预防保健用药、疫苗及预防接种和疫病普查、疾病跟踪随访等费用。

　　（三）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定）、暗示疗法与诱导疗法（不舍精神病、癔病）等项目费用；各种诊疗设备、材料及器材项目类，即进口各类义肢（指、齿）、镇痛泵、化疗泵、医用耳脑胶、生物蛋白胶、各种助听器、各种跟踪观察器、各种保健器材、各种避孕套、各种排卵试纸、各种家用检测治疗仪器、各种便携式器械、轮椅、各种眼镜架费、各种眼镜片费、各种辅助床费、各种辅助床垫费、各种服装费、各种鞋帽费、各种餐具（厨具）费、用具费、各种降温器材费、各种取暖器具（器材）费、各类住院生活用品、省地物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料费。

   （四）非基本医疗（如特需门诊、临床用血、血液制品等）费用及使用《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。

   （五）其他类的近视眼矫形手术费、气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目费用和各种理疗康复费用、戒毒、性功能障碍的治疗费、试管婴儿、取环手术、婚前检查及各种性病所致医疗费用、违反计划生育而发生的一切医疗费、计划生育手术并发症及后遗症所产生的医疗费，因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、他杀、他伤、各类有责任方的意外伤害以及实施犯罪行为等造成伤害的医疗费用，交通事故（指机动车辆），工伤事故（指在企业打工或给他人帮工）。有医疗机构补偿的医疗纠纷，以及因第三原因造成伤害的医药费用，治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费，不合理的检查、诊疗费用，挂床住院的床位费，资料不全、冒名或挂名住院、明显不符合住院条件的住院费用，法律、法规规定的应由责任人承担的医药费用。

第四章  普通门诊补偿

    第十二条  补偿标准

   （一）补偿比例：参合人员在县内定点医疗机构看普通门诊发生的医药费按40%给予补偿。

   （二）封顶线：参合人员普通门诊费用日次补偿封顶50元，年度累计补偿封顶200元。

    第十三条  补偿范围

   （一）治疗费：肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、灌肠、导尿，清创缝合、换药、针炙、火罐。

   （二）医技检查费（限县、乡定点医疗机构）：黑白B超、心电图、X线、化验等常规检查费。

（三）材料费：一次性输液器、注射器、清创缝合材料。

   （四）药品费：符合《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品费用。

    第十四条  不予补偿范围

   （一）在县外医疗机构及县内非定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用。

   （二）《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》外的药品费用。

（三）跨年度的门诊费用。

   （四）与所患疾病无关的检查、治疗和药品费用。

   （五）经调查核实属违规行为的医疗费用。

    第十五条  补偿规定

   （一）参合人员必须把家庭账户结余资金用完后，方可自由选择县内定点医疗机构门诊看病，享受门诊统筹补偿。

   （二）实行当场减免补偿，其补偿资金由定点医疗机构先行垫付。

   （三）定点医疗机构申报门诊统筹基金补偿时，应提供门诊补偿结算单、门诊收费发票、门诊补偿审批表等资料。门诊补偿结算单必须由参合患者本人或其亲属签名。

   （四）定点医疗机构接诊参合患者时，必须查验《合作医疗证》，同时妥善保存参合病人门诊日志和参合病人门诊处方。

第五章  慢性病门诊补偿

    第十六条  补偿范围：包括恶性肿瘤放化疗，慢性肾功能不全透析治疗，血友病，再生障碍性贫血，白血病，精神分裂症，器官移植抗排治疗，心脏病并发心功能不全，高血压病（Ⅱ期），慢性阻塞性肺气肿及肺心病，脑出血及脑梗塞恢复期，糖尿病（合并有心、肾、眼、神经系统并发症之一者），类风湿性疾病，肝豆状核变性，帕金森氏综合症，癫痫，系统性红斑狼疮，失代偿期肝硬化，骨、关节退行性病，肺结核。

    第十七条  慢性疾病门诊医疗费用按符合补偿范围费用的40%从统筹基金中报销，每人每年1000元封顶。

    第十八条  补偿依据

   （一）患者本人身份证或户口薄、合医证原件及复印件。

   （二）近两年内患病在二级以上（含二级）医院住院及门诊治疗的相关凭据。

   （三）二级以上（含二级）医院出具的诊断证明书及相关的辅助检查报告单。

    第十九条  补偿程序

   （一）患者就诊时医疗费先由个人垫付，县合医局为慢性病门诊患者每半年（印每年的6月1日-6月2 0日，12月1日-12月20日）核算报销一次。患者须提供医疗机构开出的有效发票、处方、疾病证明书以及相关辅助检查依据、合医证原件及复印件、户口簿原件及复印件到所在乡镇合医站申请报补。

   （二）乡镇合医站依据县合医局下发的通过审批的参合患者基础资料，对患者身份进行认定，确定无误后填写《德江县新型农村合作医疗慢性病门诊报销申请登记表》。

   （三）各乡镇合医站初审汇总后报县合医局复审，然后下拨补偿费用。

    第二十条  补偿范围

   （一）凡符合《贵州省新型农村合作医疗基本用药目录》范围内针对所列慢性病在门诊使用的药品费。

   （二）符合所列慢性病在门诊进行的检查、化验等费用。

第六章  附则

    第二十一条  本办法由县新农合领导小组办公室负责解释，县合医局具体实施。

    第二十二条  本办法自2010年8月1日起施行，德党办发【2007】31号、德党办发【2008】105号、德党办发【2008】106号、德党办发【2009】23号文件同时废止。

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