德江县城镇职工基本医疗保险制度改革

　　试行办法

　　第—章 总则

　　第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发【1998】44号)和《铜仁地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》以及国家有关法律法规，结合我县实际，制订本试行办法。

　　第二条 建立基本医疗保险制度的原则：

　　(一)基本医疗保险费实行用人单位和职工双方共同负担，共同缴纳。

　　(二)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

　　(三)基本医疗保险的水平与本县现阶段社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

　　第三条 本试行办法适用范围是：本县范围内机关(含社会团体)、企、事业单位(含中央、省、地在县单位、民营、集体、三资、独资、股份制企业)及其职工均应参加基本医疗保险。全县离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、现役军人、因公伤残人员不纳入基本医疗保险。仍按原渠道开支管理，

　　第二章 职工基本医疗保险管理和经办机构

　　第四条 县人事劳动和社会保障局是全县职工基本医疗保险行政主管部门。主要履行下列职责：

　　(一)拟定本县职工基本医疗保险制度实施细则和办法;

　　(二)会同有关部门审查定点医疗机构和零售药店资格;

　　(三)会同有关部门对执行省的职工基本医疗保险政策情况进行监督和检查;

　　(四)会同有关部门对定点医疗机构和零售药店进行年度考核;

　　(五)法律、法规、规章规定的和县人民政府交办的其他事项。

　　第五条 县社会保险事业局是全县职工基本医疗保险的经办机构，主要承担下列职责：

　　(一)贯彻执行职工基本医疗保险的政策法规;

　　(二)负责基本医疗保险费的征缴、管理和支付;

　　(三)负责核发《职工医疗保险证》和《职工医疗保险病历本》;

　　(四)编制职工基本医疗保险基金的预决算方案;

　　(五)受理参保单位、个人有关基本医疗保险的查询事宜;

　　(六)负责与定点医疗机构和定点药店签定基本医疗保险协议;

　　(七)县人事劳动和社会保障局委托的其他事项。

　　第六条 县社会保险经办机构必须健全医疗保险基金的财政、会计、统计制度，严格执行医疗保险基金的支付、查询、转移程序，保证及时足额地支付医疗费，并自觉接受劳动保障、财政、审计工会和有关专家等部门和投保单位及职工的监督。

　　第七条 县社会保险经办机构医疗保险的办公经费由县财政预算解决，不得从基金中提取。

　　第三章 职工基本医疗保险的办理

　　第八条 单位参保时均应填报《社会保险登记表》和《德江县职工医疗保险参保单位和个人基本情况表》，提供上年度12月份的职工工资花名册二份，提供开卢银行和账户。

　　第九条 基本医疗保险由县人事劳动和社会保障局组织实施。

　　参保单位应明确职工医疗社会保险管理机构，并配备专(兼)职工作人员，其主要职责是：

　　(一)贯彻执行职工医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工医疗社会保险具体管理办法;

　　(二)按时足额上缴职工医疗保险费;

　　(三)按时上报本单位职工人数、工资总额增减情况及有关报表;

　　(四)负责本单位职工医疗保险的宣传、解释工作;

　　(五)办理本单位涉及医疗保险工作的其他事宜。

　　第十条 当参保单位职工人数、工资总额发生变化时，参保单位应在变动后的15日内到县社会保险经办机构办理变更手续。单位依法分立、合并、解散时，应在批准之日起15日内到县社会保险经办机构办理变更登记或注销登记手续;新建单位应在批准之日起15日内到县社会保险经办机构办理医疗保险登记手续;参保单位录、聘用(吸收)新职工，应在15日内到县社会保险经办机构办理参保手续。

　　第十一条 参保职工因工作调动、退休、死亡、辞退或解除劳动关系(即终止和解除劳动合同、辞职、除名、开除、劳教、服兵役)等，应在15日内到县社会保险事业局办理变更手续或注销登记手续。

　　笫四章 职工基本医疗保险基金的筹集

　　第十二条 职工基本医疗保险基金根据“以收定支、收支平衡”实行统一征收、统一管理，由参保单位和职工个人共同缴纳。

　　(一)参保单位按本单位上年度在职职工工资总额和退休(职)人员退休(职)费总额的5%缴纳。财政全额拨款的机关(含社会团体)、事业单位，由财政按用入单位缴费比例列入预算;差额拨款的事业单位财政拨款部份由财政按拨款总额的5%缴纳，其余部份由单位自行缴纳;上划行政、事业单位、自收自支和企业化管理事业单位、企业5%部份由单位自行负担。

　　(二)参保职工按本人上年度工资总额的2%缴纳，退休(职)人员不缴纳。

　　(三)用人单位内退职工与在职职工同等缴纳医疗保险费。

　　(四)停薪留职人员以全地区上年度职工平均工资作为缴费基数，按比例缴纳医疗保险费，由原单位负责收缴。

　　第十三条 职工工资总额严格按照国家统计局规定的统计口径计算。

　　第十四条 参保单位和参保人员的缴费办法：医疗保险费实行按月征缴。1、应由财政负担的医疗保险费由财政按月拨到县社会保险经办机构医疗保险专户上。2、应由参保单位负责的医疗保险费由单位于每月20日前缴纳到县社会保险经办机构的医疗保险专户上。3、职工个人应缴纳部分，统发工资的列入工资发放清册代扣项目在每月发放工资时由银行代扣并划拨到县社会保险经办机构的医疗保险专户上，由单位发放工资的，由单位从其工资中代为扣缴，于每月20日前缴入县社会保险经办机构的医疗保险专户。

　　第十五条 参保单位缴费来源及列支渠道：

　　(一)国家公务员和按公务员序列管理的有关人员的基本医疗保险费财政应承担部份，由财政部门列入预算安排。在行政机关“经常性支出”的“社会保险费”中列支。

　　(二)差额预算管理和自收自支、企业化管理的事业单位，由单位在提取的医疗费基金中列支。

　　(三)基础教育等主要由财政拨款的特殊类型的亭业单位，其医疗保险费财政应承担部份由财政列入预算安排，在“事业支出”的“社会保险费”中列支。

　　(四)企业职工在“应付福利费”中列支。

　　第十六条 参保单位必须按时、足额缴纳医疗保险费，不得拖欠、拒付。对拖欠的费用按日加收2‰的滞纳金。参保单位暂无能力缴纳基本医疗保险费的，应在规定的缴纳期限内向县社会保险经办机构提出申请，经审查同意后，办理缓缴手续。缓缴期满后应当如数补缴。逾期不补缴或参保单位1个月无故不缴纳医疗保险费的，暂停其职工享受的医疗保险待遇。

　　第十七条 参保单位分立、合并、关闭、破产时，必须按有关规定缴足职工基本医疗保险费。

　　第五章 基本医疗保险统筹基金和个人医疗账户的建立

　　第十八条 随着经济的发展，用人单位和职工个人缴费率可作相应调整。

　　第十九条 基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户构成。用人单位缴纳的基本医疗保险费总额的70%作为社会统筹基金，另30%划入职工医疗保险个人账户。

　　第二十条 社会保险经办机构为参加医疗保险人员建立个人账户，个人账户的组成：

　　(一)参加医疗保险人员缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户;

　　(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费总额的30%划入个人账户。具体划入比例(以年度为单位)按划入个人账户总额的人均数计算：40周岁以下划入比例为50%;41岁至50周岁为80%; 51岁以上为l00%。退休(退职)人员为200%。

　　(三)参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费除按比例划入个人账户剩余的部分作为医疗保险统筹基金。

　　第二十一条 医疗保险个人账户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。医疗保险个入账户的资金和利息的所有权归个人，可以结转使用和依法继承。参加医疗保险人员死亡时，医疗保险个人账户的资金结余额可以由法定继承人继承，结余资金可一次性发给继承人。

　　第六章 职工医疗保险待遇

　　第二十二条 参加基本医疗保险的人员，其门诊医疗费和药店购药可由个人账户支付，个人账户的资金使用完后由本人自付。

　　第二十三条 医疗保险社会统筹基金起付标准为：县人民医院400元，县民族中医院300元，当年第二次以上各减少100元，保底金额为100元。具备定点医疗机构的乡镇卫生院起付标准为200元。基本医疗保险社会统筹基金在一个年度内支付给参加医疗保险人员个人的医疗费最高限额为20000元，超过最高限额以上的医疗费用，基本医疗费用不予支付。超过起付标准以上部份由个人、医疗保险统筹基金共同支付。标准按以下比例负担。

　　(一)起付标准以上至2000元以下，个人负担6%;

　　(二)超过2000元以上至4000元以下，个人负担15%;

　　(三)超过4000元以上至6000元以下，个人负担16%;

　　(四)超过6000元以上至10000元以下，个人负担17%;

　　(五)超过10000元以上至20000元以下，个人负担18%。

　　第二十四条 在第二十三条所列个人负担比例的基础上，参加医疗保险人员住二甲以上医院，个人负担比例增加5%以上。

　　第二十五条 参加职工基本医疗保险人员住院期间实施的特检、特治项目，应事先经县社会保险经办机构批准(急诊抢救除外)，特检、特治项目，首先自付20%后，再进入统筹基金按比例报销。

　　第二十六条 参加职工基本医疗保险人员住院期间使用“乙类药品目录”的费用，首先自付20%后，再进入统筹基金按比例报销。

　　第二十七条 参加职工基本医疗保险人员住院为普通病号，床位费在物价部门规定的收费标准内的费用，由统筹基金按比例支付。

　　第二十八条 参保人员患病因定点医院条件所限或因专科疾病需转上级定点医院诊断治疗的，先由就诊医院科室主任诊断后提出转院意见，主管院长签字后，再持转院证明到县社会保险经办机构审批同意后方可办理转诊转院手续。转往外地就诊发生的医疗费个人负担比例相应提高(省内三甲医院10%、省内二甲医院5%、省外三甲医院15%、省外二甲10%)。转诊、转院应实行逐级转院制度。

　　参加医疗保险人员因公出差、探亲期间所发生的住院医疗费，所患病种符合基本医疗保险病种目录的，凭当地定点医院出具的病历或病历复印件、处方或处方复印件和发票到县社会保险事业局，按规定报销。赴港、澳、台及境外的医疗费，不属于基本医疗保险基金支付范围。

　　第二十九条 异地定居的退休人员门诊费在个人账户中报销，住院医疗费按《德江县城镇职工基本医疗保险制度改革试行办法》中的有关规定从医疗保险基金中报销。

　　第三十条 异地转诊转院人员，应当由参加医疗保险人员所在县定点医疗机构出具转诊转院证明，并经社会保险经办机构批准。所发生的医疗费用，按《试行办法》中有关规定办理。

　　第三十一条 女职工计划生育实行住院费包干，即平产500元、难产800元、剖腹产1200元，报销时凭县计生部门核发的准生证和医院出生证及有关证明，所在单位证明和住院医疗发票到县社会保险经办机构办理报销手续。

　　第七章 医疗服务

　　第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构、定点药店资格审查和确认制度。由县人事劳动和社会保障局按照国家定点医疗机构和定点药店管理办法进行资格审查，报地区劳动和社会保障局审批同意后，发给定点医疗机构、定点药店资格证书，并向社会公布。

　　第三十三条 医疗费用按照规定由统筹基金支付的。县城范围内的参保职工，可在城区范围内选择定点医疗机构和药店，乡(镇)的参保职工只能在本乡(镇)选择定点医疗机构和药店。本乡(镇)无定点医疗机构和药店的，就近选择定点医疗机构和药店。参保职工使用个人账户时，可以在全县自主选择获得职工医疗保险服务资格的定点医疗机构或药店就医、购药。

　　第三十四条 参保职工凭医疗保险证件就医。属个人账户支付的费用实行记账支付。起付线标准以下费用，住院个人自付比例费用，使用乙类药品、特检、特治等需自付的费用，由参保人员直接用现金与定点医疗机构结算。

　　第三十五条 定点医疗机构必须坚持“因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费”的原则为参保人员提供医疗服务。

　　第三十六条 县社会保险经办机构对医疗机构门诊费用按实际医疗费偿付。住院医疗费用按照平均住院日和平均床日费用实行定额结算，每月10日左右与定点医疗机构结算上月参保人员医疗费用，并按上月定额结算费用总额90%拨付给定点医疗机构，其余10%作为职工医疗保险管理考核基金，待年末根据考核结果再行拨付。对于不符合政策规定的医疗费用，县社会保险经办机构不予支付。

　　第三十七条 定点医疗机构和药店应配备专(兼)职管理人员，与医疗保险机构共同做好定点医疗服务管理工作。对参保人员的医疗费要单独建账，并按要求及时、准确地向医疗保险机构提供参保人员医疗费用的发生情况。

　　第三十八条 县社会保险经办机构要加强对定点医疗机构和药店参保人员医疗费用的检查和审查，对参保人员中就医就诊的患者进行人与证、证与病、药与量、量与钱是否相符属实等情况进行审查，定点医疗机构和药店有义务提供审核医疗费用所需的有关诊治资料及账目清单。

　　第三十九条 定点医疗机构因医疗事故所增加的医疗费用由定点医疗机构支付，基本医疗保险基金不予支付。

　　第八章 医疗保险基金的管理与监督

　　第四十条 医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

　　第四十一条 医疗保险基金由社会保险事业局负责营运，并严格执行国家有关规定和财政部、劳动和社会保障部颁发的社会保险基金财务会计制度，建立健全预决算制度、内部财务会计和审计制度。

　　第四十二条 县审计局要定期对社会保险经办机构医疗保险的收支情况和管理情况进行审计。

　　第四十三条 参保单位应将医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布。如出现迟交、少交、不交医疗保险费的情况，职工有权向有关部门投诉。

　　第四十四条 县社会保险事业局可依法核查参保单位与缴纳医疗保险有关的用人情况、工资表、财务报表等资料。

　　第九章 奖惩

　　第四十五条 对在职职工基本医疗保险工作中取得优异成绩的管理机构、定点医疗机构、定点药店、参保单位及其工作人员，由县人民政府给予表彰或奖励。

　　第四十六条 县社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，由县人事劳动和社会保障局责令其改正，有非法所得的，追回非法所得，并对负责人、直接责任人视情节轻重，给予行政处分;构成犯罪的，侬法追究刑事责任：

　　(一)工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;

　　(二)贪污、挪用医疗保险基金的;

　　(三)利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊的;

　　(四)擅自减、免或者增加参保单位和人员应缴纳医疗保险基金的;

　　(五)其他违反职工基本医疗保险规定的。

　　第四十七条 定点医疗机构和药店及其工作人员有下列行为之一者，责令限期整改，对拒不整改或整改无效的，拒付已发生的费用，同时解除与定点医疗机构、定点药店的协议，取消定点资格：

　　(一)诊治、记账不验证或弄虚作假，将不属于职工医疗保险人员的医疗费列入职工医疗保险基金支付的;

　　(二)将不属于职工医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的;

　　(三)利用职权之便搭车开药、串改药品或进行明显不合理检查的;

　　(四)按规定应当记账而收取病人现金的;

　　(五)将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医院诊治的;

　　(六)不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入院治疗的，任意延长病人住院时间的，采用病人挂名住院、分解住院或编造虚假病历的，将病人住进超标准病房，并将其费用列入统筹基金支付范围的;

　　(七)其他违反职工医疗保险有关规定。

　　第四十八条 不执行国家规定的收费标准，超标准收费及自立项目收费的，由物价、监察等部门依法查处。

　　第四十九条 参保单位未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由人事劳动和社会保障局责令限期整改;情节严重的，根据国务院259号令《社会保险费征缴暂行条例》第二十三条之规定，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。对处罚决定不服的，可以依法申请行政复议;对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。

　　第五十条 参保职工有下列行为之一者，责令其退回已发生的费用，情节严重的，给予经济处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　(一)将本人医疗保险证件供他人使用就诊的;

　　(二)冒用他人医疗保险证件就诊的;

　　(三)利用职工医疗保险证件开药进行非法倒卖的;

　　(四)其他违反职工医疗保险规定的。

　　第十章 附则

　　第五十一条 本试行办法自2005年1月1日起实施。

　　第五十二条 建立全县职工大额医疗保险制度，以解决参加基本医疗保险人员基本医疗保险年度最高支付额以上10万元以下的高额医疗费用(具体办法另行制定)。

　　第五十三条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费由县财政予以解决。

　　第五十四条 本试行办法由县人事劳动和社会保障局负责解释。

　　第五十五条 本试行办法未尽事宜由县人事劳动和社会保障局会同有关部门制定补充意见，并报县人民政府批转实施。

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